Внутренние расследования происшествий — принципы (вторая и третья фазы)

Вторая фаза

Орган, ответственный за происшествие, должен как можно быстрее собрать соответствующие эксплуатационные службы для проведения и завершения общего расследования, восстанавливая ход случившегося и собирая факты. Основными элементами являются PVCI (который мог быть составлен общими усилиями или одним GID) и предоставленная эксплуатационными службами информация о компонентах их систем (работники, организации, правила, оборудование и инструменты). После составления PVCI (общими усилиями можно составить PVCI потому, что каждая эксплуатационная служба представлена на месте), может начаться проведение расследования.

В противном случае, когда доступна информация, отличная от той, которая приемлема, общее расследование начинается как можно раньше, но не позднее, чем на следующий рабочий день после даты происшествия. Результатом расследования должен стать общий отчет о его проведении. До выработки заключения также определяется, нужно ли вести общее расследование прежде или параллельно анализу, проводимому каждой эксплуатационной службой.

Если происшествие коснулось не менее двух эксплуатационных служб, сборщик информации должен быть информирован о ходе расследования и проведения анализа, а также при необходимости может обоснованно требовать их углубления, чтобы из происшедшего были сделаны надлежащие выводы.

Анализ выявляет действенные механизмы происшествия и их возможные комбинации. Вся эта информация собирается в банках данных сборщика и эксплуатационных служб с соответствующими идентификаторами, присвоенными ей с момента возникновения аварии.

Анализ может также содержать предложения о незамедлительных мерах, о которые должны быть сообщено заинтересованным сторонам. Их реализация может быть осуществлена в новых системах.

Третья фраза

Сборщик информации создает общую картину происшествий, поразивших НСЖД, общую картину происшествий, затронувших каждого эксплуатационную службу, план ликвидации последствий происшествий каждой эксплуатационной службой. (Необходимость информировать руководство, доложить о восстановлении безопасности и прояснить ситуацию с возобновлением сертификатов и соглашений о безопасности).

Сборщик информации, уточняет или исправляет свое представление о системе железных дорог. Необходимо совершенствовать систему и правила эксплуатации, а также уметь оценить влияние предложенных новшеств и новаций на безопасность системы.

Сборщик информации проводит или инициирует расследование, которое представляется необходимым для извлечения уроков из приобретенного опыта, а также принимает или предлагает меры по улучшению безопасности или конкурентоспособности французских железных дорог (сборщик может и должен выдвигать или поддерживать инициативы, имеющие своей целью не только поддержать или повысить уровень безопасности, но и улучшить конкурентоспособность железных дорог Франции в сфере безопасности).

Выводы

Необходимы документы, соответствующие следующим целям:

  • представлять, объяснять принципы, определять ответственных за реализацию мер;
  • узаконить действующих лиц;
  • определить требования информационной системы к происшествиям, связанным с вопросами безопасности;
  • определить требования УО к конкретной системе (т.е. скоординированный комплекс мер УО эксплуатационных служб, их партнеров и субподрядчиков, позволяющий знать и распространять полезный опыт на всю систему);
  • предоставить заинтересованным сторонам необходимые знания и средства (гид в редакции PVCI, гид проведения расследования, гид анализа, средства фиксации / распространения / сбора и анализа информации).

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *