Человеческий фактор в сложных ситуациях

Некоторые события имеют своей причиной поведение человека на работе, а точнее, факторы, повлиявшие на поведение.

Цель кодификации человеческого фактора:

Определить специальность или субъектов, которых событие касается,

Определить тип работ, проводимых во время события,

Определить характер причины, которая может касаться самого человека, методы работы или применения процедур, организацию, окружающую среду или оборудование.

Определяют четыре основные фактора :

  • Процедуры

  • Инструменты, рабочее место и окружающая среда

  • человек

  • Организации

Кодификация, частичная или полная систематически применяется для всех кодов причины, связанных с человеком.

Фактор влияния

Процедуры

Код С

Процедуры: разработка документов

Неправильная программа работ

А0

Неправильное задание или листок проведения работ

А1

Плохая разработка схем или документов

А2

Информация разбросана по нескольким документам

А3

Неправильно построенный документ (длинный, путанный, сложный)

А4

Задача определена отрывочно

А5

Процедуры: Содержание документов

Неполная программа работ

B1

Неполное задание или листок проведения работ

B2

Ошибка в исследовании или отсутствие обновления в регламенте

B3

Ошибка в исследовании или отсутствие обновления в исполнительном док-те.

B4

Двусмысленные, неполные или неясные процедуры или информация

B5

Противоречивые процедуры

B6

Сложные или негибкие процедуры

B7

Слишком теоретические процедуры (Мало примеров…)

B8

Фактор влияния

Инструменты, Рабочее место, Окружение

Код С

Инструменты, Рабочее место, Окружение: расположение

Неправильная конфигурация или размещение места

D0

Недостаточное освещение

D1

Чрезмерный шум

D2

Трудные атмосферные условия

D3

Психологическое давление, стресс (связанный с движением составов, автомобилей.)

D4

Агрессивная среда (Забастовки, клиенты, пользователи, внешние события)

D5

Разбросанность инструментов, неправильный доступ или размещение

D6

Инструменты, Рабочее место, Окружение: расположение: число источников информации

Многочисленная информация для одновременной обработки

E0

Задержка в предоставлении информации

E1

Фактор влияния

Люди

Код С

ЛЮДИ: Знания и компетенции

Недостаток соблюдения правил

Н0

Недостаток опыта

Н1

Недостаток практики (перерыв в работе, например)

Н2

Недооценка ситуации

Н3

Привычка

Н4

ЛЮДИ: Общее состояние (здоровье)

Непреднамеренное неприменение процедур (забывчивость, невнимательность)

J0

Низкий уровень внимания (ночь, середина дня)

J1

Усталость, раздражительность

J2

Болезнь, использование медикаментов

J3

Различные беспокойства

J4

Фактор влияния

Организация

Код С

Организация: количество работы и её распределение

Выбор сотрудника без соответствующих компетенций

М0*

Слишком большой объем работ

М1

Нагромождение задач в определенный момент времени

М2

Высокая отрывочность работы

М3

Недозагрузка, монотонная работа

М4

Недостаток персонала (в.т.ч временный)

М5

Отсутствие координации между людьми

М6

Недавно составленная или разделенная группа

М7

Дополнительный отчет

События, имеющие много сведений и важные с точки зрения безопасности или периодичности (более 500 минут простоя) должны вноситься в дополнительный отчет.

Кроме таких общих случаев, соответствующий отдел может также запросить отчет, ориентированный на какой-либо конкретный аспект (человеческий фактор, менеджмент инцидента).

Дополнительный отчет, составленный Предприятием и утвержденный в Региональной Дирекции, передается в Подразделение Анализа происшествий не позднее, чем через 2 месяца.

Дополнительный отчет должен включать такие элементы:

дата, время, место и характер происществия,

обстоятельства, в которых произошли события, с соблюдением хронологии,

последствия для оборудования и проведенные ремонты,

история предыдущих работ на оборудовании (обслуживание, ремонты..)

причина события и усугубляющие факторы, если они есть,

предпринятые меры или предложения для предотвращения повторного инцидента или уменьшения его последствий.

в случае события, связанного с человеческой ошибкой, дополнительный отчет должен включать «исследование человеческого фактора», в соответствии с действующей нормой (IN 3038)

Листок событий систематически прилагается к дополнительному отчету, также как и, при необходимости, приложения – планы, рисунки, ксерокопии документов.

Обстоятельства

Обстоятельства события кодифицируются следующим образом :

— для инцидентов:

Кодирование обстоятельств в начале инцидента, отмеченных сразу или в последствии.

Код

Описание

1

Инцидент, произошедший на оборудовании

2

Корректирующее обслуживание

3

Превентивное обслуживание

4

Ремонтные работы, крупное обслуживание

5

Путевые работы (включая обслуживание), работы на инженерных сооружениях, окраска, террасирование,…

6

Другие обстоятельства

— Для сбоев:

Кодификация обстоятельств, в ходе которых обнаружен сбой.

Работы на Оборудовании

Код

Описание

A

Превентивное обслуживание

B

Контрольно-измерительный вагон

C

Теленаблюдение

D

Во время осмотра

F

При других обстоятельствах

Оборудование

Код

Описание

E

При любых обстоятельствах

Последние работы — Характер.

С дополнением даты, в которую проводились последние работы на оборудовании, характером работ, коды присваиваются так:

Код

Описание

COJ

Дневной контроль

CON

Ночной контроль

GEJ

Крупное обслуживание днем

GEN

Крупное обслуживание ночью

MCJ

Корректирующее обслуживание днем

MCN

Корректирующее обслуживание ночью

MPJ

Превентивное обслуживание днем

MPN

Превентивное обслуживание ночью

MSJ

Дневной пуск

MSN

Ночной пуск

Поле «Ремонт»

Свободный текст уточняет меры, принятые для восстановления временной или полной работоспособности оборудования.

Проведенные ремонты

Обнуление авансового индикатора с помощью переносного комплекса BMVU

Проверка и тест

Поле «Нарушения графика»

Смещение графика перевозок — Circulations influencées

Смещения графика указываются для каждой категории поезда (Основные линии, включая категории — TGV, FRET, TER, TIR, Пригородные и др.) с числом смещений и опозданием в минутах.

Число перевозок с опозданием указывается для всех категорий.

Согласование с BREHAT

Составитель может показать свое несогласие с внешними данными BREHAT. (BREHAT — это программа по опозданиям поездов в реальном времени, которую ведет перевозчик.)

Пояснения – Explications

Поле «пояснения» используется для внесения причин расхождения с BREHAT.

Может быть пересмотрено на каждом уровне утверждения.

Поле «Замечания » — « Observations»

Примечания даются при особых случаях (повторяющиеся события, обнаруженные контрольно-измерительным вагоном, при множественных последствиях событий и.т.п) а также мотив, повлекший отмену листка или деклассирование события..

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *