Анализ примеров. Авария в Сен дальмас де Танд

Столкновение 27 января 2003 в тоннеле La Bognia

 Вагон французского поезда
Вагон французского поезда
 Французская автомотриса
Французская автомотриса
 Итальянская автомотриса
Итальянская автомотриса

Резюме

В понедельник 27 января 2003, около11 ч 00, два поезда сталкиваются в лоб в туннеле Biogna на французской части линии одиночного пути, соединяющий Coni с Vintimille.

Двое погибших, четыре тяжелораненых и многочисленные легкие раненые.

Вечером того же дня, министр Оборудования, Транспорта, Жилья и Туризма и его государственный секретарь по Транспорту просят у Генерального совета Мостов и Шоссе открытие административного и технического расследования.

Это является предметом поручения от 30 января вице-президента Генерального совета Мостов и Шоссе (GCPC).

Среди жертв много итальянцев, это вызывает большое волнение в этой стране и выражается запросом итальянского министра транспорта и инфраструктур в течение заседания своего Парламента.

Именно для этого с 28 января миссия итальянского расследования назначена министром транспорта и инфраструктуры.

Анализ и заключение

Предыдущие анализы стремятся к тому, чтобы доказывать, что несчастный случай будет следовать из последовательности забывчивости, несоблюдения правил, ошибок оценки, ведущей к осуществлению ошибки крайней тяжести: несвоевременная или неоправданная нейтрализация автоматики безопасности.

Действительно, Руководитель Централизованной команды (DCC) расположенной в г. Breil сделал следующее:

  1. Забыл отметить на «реальном графике» отправление поезда 18 586, когда он отправился из Breil, в то время как именно он обеспечил это отправление, «прокладывая маршрут»
  2. Не замечает прибытие этого поезда на вокзал г. Fontan, в то время как эти операции выражаются многократными изменениями указателей оптического пульта управления (TCO)
  3. Не переносит на реальный графике путь Breil — Fontan поезда 18 586
  4. Не констатирует отправление этого поезда к г. Dalmas и не переносит время этого отправления на реальный график, в то время как этот поезд идет с задержкой на несколько минут.
  5. Замечая на TCO занятие перегона Fontan — Dalmas , он не учитывает направление, которое напоминает, что был проложен маршрут и следовательно, что есть или что будет поезд на этом перегоне.
  6. Не применяет «розовую инструкцию» а именно ее статью 406 — 2, которая уточняет, как DCC может убедиться в том, что зона или интервал свободен от любого движения.
  7. Принимает решение сбросить на ноль счетчик осей, не проверив теоретический график движения
  8. Поступает без сомнения с поспешностью, так как время, которое проходит между прибытием итальянского поезда на вокзал Dalmas и его отправление — меньше одной минуты, т.е, что означает, что ошибка оценки на занятия перегона, сброс на ноль счетчика осей посредством ключа в замке на TCO и в прокладка нового маршрута с пульта были осуществлены вероятно менее, чем за одну минуту.

Какие бы ни были причины, можем только констатировать отсутствие размышления и ясности, которая привела к решению, ставящему под угрозу безопасность железнодорожного движения, в то время как вся автоматика, обеспечивающая эту безопасность, функционировала правильно.

Без сброса на ноль счетчика осей кантона Fontan — Dalmas диспетчером, оба поезда оказались бы: один на вокзале Dalmas и второй перед красным светом семафора, ему запрещающим ему вход на этот вокзал.

Нормальная процедура эксплуатации предусматривает, что после остановки более чем пяти минут на сигнал светофора, механик должен вызвать диспетчера в Breil посредством телефона; таким образом, в 11 ч 02, самое позднее, машинист итальянского поезда вызвал бы пост управления в Breil.

Сбоев в работе оборудования за последние 4 месяца не было, поэтому не было причин считать показания пульта ошибочными.

Основная причина аварии – человеческая ошибка, последствия её могли оказаться даже более значительными. Различные сбои в работе было рекомендовано устранить.

Рекомендации учитывают ситуацию и должны неукоснительно применяться, что проверяется органами контроля административными органами различной юрисдикции.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *