Анализ примеров. Авария в г. Цуфтген

Столкновение 11 октября 2006 на границе Франция/Люксембург в г.Zoufftgen (Moselle)

Резюме

В среду 11 октября 2006г., Крупные ремонтные работы на путях с французской стороны вынуждают закрыть один из двух путей линии Thionville-Bettembourg с 8:50 до 16:30.

Поезда проходят по другому пути, эксплуатирующемуся в Режиме Постоянного Обустройства Встречного Движения (IPCS).

Товарный поезд SNCF движется по пути из Thionville к Bettembourg, Региональный пассажирский поезд (TER) входит на тот же путь с вокзала в г. Bettembourg.

Лобовое столкновение поездов происходит в 11h44, на французской территории в нескольких десятках метров от границы, у отметки PK 203,700 (Коммуна Zoufftgen).

В результате аварии: 6 погибших, 1 тяжелораненый и 15 раненых.

Первый из трех вагонов люксембургской автомотрисы, осуществлявшей перевозку пассажиров (TER) полностью разрушен, два других серьёзно повреждены.

Локомотив товарного поезда полностью разрушен, восемь вагонов разрушены или серьезно повреждены.

Анализ и заключение

Причина аварии – человеческий фактор:

  • Неправомерная выдача приказа проехать запрещающий сигнал машинисту TER Диспетчером поста управления в г. Bettembourg.

Другие причины и факторы аварии можно разбить на 4 группы:

  • Прямая причина, связанная с неверным приказом диспетчера в г. Bettembourg :
    • плохие условия перезапуска участка в эксплуатацию, произведенного непосредственно перед аварией, высокая частота срабатывания сигнализации, превышающая порог внимания диспетчера, плохая эргономика документации, посредственная эргономика контрольного пульта управления
  • Факторы, повлиявшие на низкую эффективность коррекции:
    • не задействована (плохо нажата или совсем не нажата), кнопка радио-предупреждения, задержка процедуры перекрытия тягового тока, отсутствие передачи предупреждения в Диспетчерскую в Thionville ограниченные возможности путевого телефона диспетчеров поста в Bettembourg
  • Косвенные причины, связанные с компетентностью субъектов:
    • недостаточные знания диспетчерами поста в г. Bettembourg процедур по выдаче разрешений на начало движения, отсутствие отработки навыков в случае чрезвычайной ситуации.
  • Организационные причины, связанные с организацией менеджмента безопасности Люксембургской Ж/Д (CFL)
    • нереалистичное распределение задач между диспетчерами в г.Bettembourg, отсутствие анализа ошибок и иерархического контроля за работой диспетчеров.
  • Кроме того, в ходе расследования были выявлены факторы, которые помешали бы предотвратить аварию, даже если бы были предприянты корректирующие действия
    • никем не обнаруженная поломка радиосвязи земля/поезд на посту в г. Bettembourg,
    • поломка радио поезд/земля товарного поезда,
    • отсутствие автоматических сигналов радиопредупреждения у границы,
    • отсутствие прямой связи диспетчерской в Bettembourg и Восточно-Французской диспетчерской подстанции.

12 рекомендаций сделано по окончанию расследования. Рекомендованы такие превентивные меры:

  1. Повторить правила разрешения проезда закрытого сигнала: диспетчер должен убедиться в том, что закрытие сигнала связано с техническим сбоем.
  2. Принять меры для снижения частоты срабатывания оборудования сигнализации.
  3. Разработать документацию, инструкции принятия решений.
  4. Улучшить эргономику пульта визуального контроля диспетчерской в г.Bettembourg
  5. Возобновить обучение персонала диспетчерской в г. Bettembourg.
  6. Пересмотреть правила безопасности на Люксембургской Ж/Д (CFL) и роль диспетчеров.
  7. Увеличить надежность средств и процедур коммуникации в случае чрезвычайной ситуации, особенно в приграничной зоне.
  8. Проверить оборудование диспетчерской.
  9. Улучшить протокол отношений среди сотрудников ;
  10. Обучить сотрудников действиям в вероятных чрезвычайных ситуациях r.
  11. Обновить анализ предыдущих происшествий.
  12. Следить за тем, чтобы задачи иерархического контроля, проводились с должной четкостью.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *